我院目前正进行聚乙二醇胸腺肽联合阿德福韦酯抗病毒的临床试验,欲招募约12名患者,如你符合条件,欢迎来电咨询,如符合条件,你将获得免费2年的阿德福韦酯抗病毒治疗,期间化验检查全免,如果需要调整抗病毒方案,则可将相应的阿德福韦酯的钱等额赠送
天气热了,蚊子多了,要注意乙脑的防治了。流行性乙型脑炎简称乙脑,是由乙型脑炎病毒引起的、以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病.蚊子是主要传播媒介,因此主要在夏秋季流行,病死率较高。乙脑是一种
作者:张熙 李用国(哈尔滨医科大学附属第一医院感染科) 导读 丙型肝炎可导致肝硬化、肝细胞癌,常并发肝脏以外的损害,尚无疫苗预防,及时抗病毒治疗是改善预后的关键。自2011年起,针对HCV的直接抗病毒药物(DAAs)逐渐上市,通过直接作用HCV的目标靶点清除病毒,开创了慢性丙型肝炎(CHC)治疗的新时代。 一、DAAs分类及主要代表药物 DAAs通过阻断HCV生活周期中特异性的非结构蛋白或酶来发挥抗病毒作用,主要分3类:NS3/4A蛋白酶抑制剂(PIs)、NS5A抑制剂和NS5B聚合酶抑制剂,目前已有数种药物获批上市。 第一代PIs主要针对GT1,多与干扰素联用,由于低耐药屏障、服用次数频繁及副作用严重现已基本弃用,新研制上市的如simprevir、paritaprevir、grazoprevir、voxilaprevir等完善了原有PIs的缺陷,具有更强的抗病毒效能、广谱基因型及安全的药代动力学,命名多以“-previr”结尾,常与其他类DAAs联合抗HCV。 NS5A抑制剂自研制成功后就表现出强大的抗病毒效能,具有泛基因型的优势,但耐药屏障相对较低,命名多以“-asvir”结尾,也常用来与其他类DAAs联合,不良反应发生率低。新一代NS5A抑制剂velpatasvir及elbasvir较第一代daclatasvir、ledipasvir具有高的耐药屏障,常常与sofosbuvir联合应用。 NS5B聚合酶抑制剂分为核苷类抑制剂和非核苷类抑制剂,非核苷类抑制剂抗HCV效果不如核苷类抑制剂。与前两大类药物相比,NS5B核苷类抑制剂具有高效、泛基因、不易耐药的优势,对既往DAAs耐药者也有效,命名多以“-buvir”结尾。sofosbuvir是目前唯一获批上市且研究及应用最广泛的NS5B核苷类抑制剂,在众多治疗方案中作为基础药物发挥优势,偶尔会发生如失眠、恶心、头痛等轻微副作用,不影响患者依从性。有关sofosbuvir的安全性研究显示,sofosbuvir主要经肾脏排泄,使用时需监测肾功能,重度肾损伤患者(肾小球滤过率<30 ml/min)使用时可能需要调整剂量。 二、我国目前DAAs研究进展 当下我国正在努力加紧步入DAAs时代,自2017年4月起先后批准了daclatasvir、asunaprevir、simprevir、sofosbuvir、dasabuvir、ombitasvir及paritaprevir等进口药上市。其中asunaprevir、simprevir、paritaprevir属PIs,daclatasvir及ombitasvir属NS5A抑制剂,sofosbuvir属NS5B核苷类聚合酶抑制剂,dasabuvir属NS5B非核苷类聚合酶抑制剂。另外我国首个原研蛋白酶抑制剂danoprevir也已获批上市。上述各种药物需与其他种类的DAAs或PR或RBV联合使用,疗程一般为12或24周。魏来等完成的一项中国Ⅲ期临床试验研究显示,daclatasvir联合asunaprevir 24周方案在GT1b CHC患者中具有良好的疗效及安全性,其SVR24达91%以上;2017年亚太肝病学会年会上公布的一项关于sofosbuvir联合PR或者联合RBV在治疗中国GT1~6 CHC患者中的疗效及安全性的Ⅲ期临床试验数据显示,其SVR12均可达95%左右,因不良事件停止治疗的患者不足1%,最常见的不良反应与PR方案治疗期间发生的不良反应特征一致,频率或严重程度未增加;此外年会还公布了另外一项关于ombitasvir联合paritaprevir及dasabuvir在亚洲地区治疗GT1b CHC患者的疗效及安全性的Ⅲ期临床研究,结果显示其SVR12可达99%以上,安全性及耐受性均良好。关于我国已获批上市的DAAs的长期有效性及安全性还需要真实临床数据进一步观察及评估。 三、存在的问题 经DAAs抗HCV治疗取得SVR后患者肝功能及其他指标如MELD评分有明显改善,丙型肝炎相关不良事件及肝外表现发生率均降低,复发率低,患者总体生存率得到提高。但随着DAAs应用越来越广泛,也渐露一些问题,值得重视及思考。 01仿制药疗效及安全性 目前DAAs主要产自发达国家,价格昂贵,对于发展中国家的丙型肝炎患者,仅少数人可以负担,近来国际市场上陆续出现了各种DAAs仿制药,价格低廉,如sofosbuvir仿制剂、sofosbuvir/ledipasvir仿制剂、daclatasvir仿制剂、sofosbuvir/velpatasvir仿制剂等,以印度、孟加拉等国家居多,仿制药的疗效及安全性一直受到关注及争议,我国CHC患者也多以各种不正规渠道获取上述仿制药。曾庆磊等学者进行了一项关于我国GT1b CHC患者经仿制剂治疗的观察性研究,65例非肝硬化和63例伴肝硬化患者服用sofosbuvir/ledipasvir仿制剂并联合RBV分别治疗8周与12周,64例非肝硬化患者只接受sofosbuvir/ledipasvir仿制药治疗8周,研究结局为3组SVR12分别达96.9%、96.8%、96.9%,患者整体耐受性较好,少数发生如乏力、腹泻和头痛等副作用,有4例患者因为腹泻和呕吐终止治疗,该作者认为,与原研药相比,仿制药在取得相似疗效的同时还能大幅降低治疗成本,使诸多患者获益。对于仿制药的疗效及安全性,需要更多大样本、多中心、长期随访的真实研究数据来证实。 02RBV的选择 目前有多种DAAs来优化抗HCV治疗方案的疗效及安全性,是否联合RBV存在争议。在DAAs的多期试验中,有数据显示RBV并不能提高SVR,但有专家提出RBV可在抗HCV中发挥微弱、瞬时的抗病毒作用,甚至观察到患者转氨酶水平有降低。当RBV与无干扰素方案结合时,能缩短疗程,降低治疗成本,严重副反应的发生少,仍可作为抗HCV治疗方案的选择药物之一,尤其是以下情况存在时:GT1或GT3、经治者、合并肝硬化或进展性肝纤维化、肥胖、嗜酒等,对于经济受限的人群,也不失为一种选择。 03 药物相互作用 DAAs与部分药物间存在相互作用,主要发生在吸收或代谢环节,能影响药物疗效及不良反应的发生。吸收环节与体内pH值有关,譬如短时间内同时服用抑酸剂和ledipasvir或velpatasvir,会降低后者近50%的药效。代谢环节与肝药酶CYP450、转运蛋白P-gp等有关,药物可作为该类酶诱导剂或抑制剂影响相互间血药浓度,故sofosbuvir忌与利福平、卡马西平、苯妥英钠等合用,尤其sofosbuvir与某些抗心律失常药如胺碘酮合用时会引起严重心动过缓,ledipasvir和velpatasvir一般不建议与瑞舒伐他汀合用,也不推荐与替诺福韦合用,可能会加重肾损伤,daclatasvir一般忌与地塞米松、抗痉挛药、抗结核药等联用,尤其与地高辛及他汀类药物合用时需密切监测后者浓度,在与某些抗菌药物合用时,daclatasvir剂量需作调整。随着DAAs适用人群的扩大,老龄、有基础疾病及合用药物需求的患者越来越多,应详细询问患者用药史,检索相关网站如www.hep-drug interactions.org了解DAAs及合并药物的药代动力学,从而为患者提供安全有效的治疗方案。 04DAAs耐药 据相关研究报道,约1%~15%患者经DAAs治疗会发生病毒学应答失败,并发现与耐药相关突变有关,耐药相关突变是某些突变刚好发生在药物作用的靶基因上,导致DAAs敏感性下降。有些耐药相关突变在接受DAAs治疗前就已存在,另外在接受DAAs治疗过程中,由于药物的选择压力,也可促使病毒产生新的耐药突变。不同类的DAAs耐药特征不同,总体来说,PIs耐药屏障低并存在广泛交叉耐药,第一代NS5A抑制剂耐药屏障较低,第二代NS5A相对有所改善,sofosbuvir具有极高耐药屏障,极少发现有病毒学突破。有研究发现,NS3/4A抑制剂发生耐药后耐药相关突变消失最快,NS5A抑制剂消失最慢。另外,不同GT及亚型间的基因耐药屏障也不尽相同,从而疗效也存在差异。规范化抗HCV治疗是减少DAAs耐药发生的前提和基础,对于已发生耐药的人群,再治疗方案的选择、疗程和治疗时间点值得关注。 05经DAAs抗HCV的远期疗效 抗HCV治疗的最终目的是预防肝癌和肝脏相关疾病发生。近年来有报道指出,接受DAAs治疗尤其是合并肝硬化的CHC患者,早期肝细胞癌的发生率未下降,并认为既往有肝癌病史的患者肝细胞癌复发率没有减少,引起广泛关注与争议。部分专家对此提出异议,认为该观点证据不足,仅是通过一些小样本、非严格随机试验得出的结论,忽略了DAAs较PR时代治疗群体差异特征的存在,并提出经DAAs抗HCV治疗后患者的肝细胞癌早期发生率和复发率与PR方案无差异。有学者发现,与健康人相比,CHC患者在接受DAAs治疗达到SVR后,异常的免疫环境有改善,但未恢复至健康人水平。DAAs抗HCV的远期疗效预测因素包括是否达到SVR、年龄、基础疾病、其他肝脏疾病、肝纤维化程度、是否有肝癌史、甲胎蛋白及多花紫藤凝集素阳性Mac-2蛋白水平等。总体而言,目前DAAs抗HCV随访时间有限,远期疗效有待进一步评估,对存在高风险尤其是合并肝硬化的患者即使病毒已清除也应定期监测及随访。 06传统PR方案是否可被完全取代 既往PR方案一直是我国抗HCV治疗的经典方案,但存在SVR不理想、不良反应多、疗程长等诸多问题,DAAs的出现无疑是克服这些问题的突破性进展,是否意味抗HCV治疗可以从PR方案完全进入DAAs时代呢?毕竟PR方案在我国已积攒下多年治疗经验,干扰素在免疫调节、抗增殖、抗肿瘤、改善远期预后等方面优势较肯定,DAAs尚缺乏广泛应用于中国人群的数据,远期预后有待考察。另外,对于合并HBV感染的CHC患者,PR方案的HBV再激活率较低,而DAAs方案的HBV再激活问题突出,时间发生更早,临床症状严重。还有研究提出,对于DAAs治疗失败患者的再治疗,可考虑联合干扰素。因此,PR方案目前仍不能被完全取代。 四、总结 DAAs的出现和快速发展使诸多CHC患者受益,尤其是既往PR时代被认为是难治的CHC群体,为世界卫生组织提出的2030年全球消除HCV这一目标提供了可能。目前我国没有过多的DAA临床经验,尤其基层医院,要用好DAAs,需要对患者及DAAs充分了解,未来还需要更多大样本、多中心的真实临床研究数据来指导评估我国DAAs的临床应用,包括对仿制药的观察研究。病毒耐药、远期预后、药物相互作用、DAAs治疗失败的最佳再治疗方案、特殊人群的安全用药等将仍是未来DAAs研究及关注的热点。
作者:中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精肝病学组 中国医师协会脂肪性肝病专家委员会 导读 酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。酒精性肝病是我国常见的肝脏疾病之一,严重危害人民健康。 为进一步规范酒精性肝病的诊断与治疗,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组及中国医师协会脂肪性肝病专家委员会组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上,对2010年制订的《酒精性肝病诊疗指南》进行修订。本指南中的证据等级根据GRADE分级修订,分为A、B和C3个级别,推荐等级分为1和2两个级别。 本《指南》旨在帮助临床医师对酒精性肝病的诊断与治疗作出正确决策,并非强制性标准。临床医师在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于酒精性肝病的研究不断发展,本《指南》将根据需要不断更新和完善。 临床诊断标准 1.有长期饮酒史,一般超过5年,折合乙醇量男性≥40g/d,女性≥20g/d;或2周内有大量饮酒史,折合乙醇量>80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量(g)换算公式=饮酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。乙醇(酒精)使用障碍筛查量表(AUDIT)、密西根乙醇(酒精)依赖筛查量表(MAST)、CAGE问卷等量表可以用来筛选乙醇(酒精)滥用和乙醇(酒精)依赖。 2.临床症状为非特异性,可无症状,或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等;随着病情加重,可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现。 3.血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、总胆红素(TBil)、凝血酶原时间(PT)、平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(CDT)等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点,而CDT测定虽然较特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降,通常4周内基本恢复正常(但GGT恢复较慢),有助于诊断。 4.肝脏B型超声、X线计算机断层摄影术(CT)、磁共振成像(MRI)或瞬时弹性成像检查有典型表现。 5.排除嗜肝病毒现症感染、药物和中毒性肝损伤、自身免疫性肝病等。 推荐意见1:酒精性肝病无特异性临床诊断方法,长期饮酒史的仔细询问非常重要,符合第1项者,排除其他原因的肝病,同时具有第3、4项者,可诊断为酒精性肝病;符合第1、3、4项,同时有病毒性肝炎现症感染证据者,可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎。(A1) 影像学诊断 推荐意见2:超声是目前最常用的酒精性脂肪肝诊断方法,具有无辐射、无创伤、价格低廉等优点,可作为首选;然而超声无法敏感识别30%以下的肝脏脂肪变,存在操作者和仪器依赖性,不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎。CT可以对肝脏进行整体评估,鉴别肝癌或者局部脂肪沉积,但是CT存在辐射且很难评估肝脏纤维化。MRI尤其是1H磁共振质谱成像,可以无创、定量评价肝脏脂肪含量,但是费用昂贵并且需要特殊设备,限制了其在临床广泛应用。(A1) 推荐意见3:肝纤维化是最重要的转归决定因素,识别和定量评估纤维化是判断病情、随访疗效、评估预后的关键环节。在资源有限的情况下,推荐使用AST/血小板比值作为无创肝纤维化初步评估;在设备且经济条件允许的情况下,推荐瞬时弹性成像或FibroTest作为无创肝纤维化评估的首选检测。(A1) 推荐意见4:瞬时弹性成像快速、简单、安全、易学,可广泛应用。它的主要不足是无法对有腹水及病态肥胖者进行准确检测,操作经验不足也会限制其应用。正确解读瞬时弹性成像结果需要考虑以下因素:四分位距(IQR)/中位数(<30%),血清转氨酶水平(<5×正常值上限),人体质量指数>30kg/m2,或皮肤到肝包膜距离>25mm时使用XL探头,无肝外胆汁淤积,无右心衰或其他原因引起的肝脏淤血,无持续过量的乙醇(酒精)摄入。(A1) 组织病理学诊断 酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化,可分为单纯性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。 推荐意见5:酒精性肝病的病理学诊断报告需包括肝脏脂肪变程度(F0~3)、炎症坏死程度(G0~4),以及肝纤维化分级(S0~4)。(C1) 酒精性肝病的治疗 酒精性肝病的治疗原则是:戒酒和营养支持,减轻酒精性肝病的严重程度,改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。 推荐意见6:酒精性肝病的治疗戒酒是最基本的措施,营养支持非常重要。是否需要药物干预、用哪些药物干预需根据患者病情,采取个体化治疗。(A1) 推荐意见7:戒酒后肝脏炎症、纤维化可仍然存在。若证实肝脏有炎症和肝纤维化分期≥F2的患者应接受药物治疗。抗炎、保肝药物动物实验证实有效,但仍缺乏大样本严格的临床试验资料,至今尚缺乏疗效确切且可被推荐用于酒精性肝炎的治疗药物。(B1) 推荐意见8:酒精性肝硬化患者需积极防治并发症,在戒酒3~6个月后可考虑肝脏移植治疗终末期肝病。(B1)
导读 HBV感染呈世界性流行,2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明,我国1~59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%,据此推算,我国有慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎(CHB)患者约2000万例。合理而适当的管理乙肝病毒携带者已不仅仅是医学问题,更是重要的社会问题。 一、乙肝病毒携带者为哪些人群? 乙肝病毒携带者多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者,1年内连续随访3次,每次至少间隔3个月,均显示血清ALT和AST在正常范围,HBV DNA通常处于高水平,肝组织检查无病变或病变轻微,称为慢性HBV携带者。 血清HBsAg阳性,HBeAg阴性,抗-HBe阳性或阴性,HBV DNA低于检测值下限或<200IUml,1年内连续随访3次以上,每次至少间隔3个月,ALT均在正常范围。肝组织检查显示:组织学活动指数(HAI)评分<4或者根据其他半定量计分系统评定病变轻微,为非活动性HBSAg携带者。 二、如何管理乙肝病毒携带者? 对已经确定的HBsAg阳性者,应按规定向当地疾病预防控制中心报告,并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测,并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。 慢性HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBV DNA水平,与血清ALT、AST或胆红素水平无关。 对慢性HBV感染者及非活动性HBsAg携带者,除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外,可照常工作和学习,但应定期进行医学随访。 三、关于乙肝病毒携带者的误区 最常见的一种是认为“携带者很安全、不用治疗”,还往往不重视定期随访,以致于部分乙肝病毒携带者10年或20年后进展为肝硬化、肝癌、甚至到肝癌晚期才被发现,失去了最佳治疗时机。 另一种则认为患者HBV DNA阳性,存在乙肝病毒复制,不管肝功情况如何,就盲目加用抗病毒药物,结果HBV DNA下降不明显,抗病毒效果不理想,反而容易导致耐药。 因此,对于乙肝病毒携带者应该用科学的态度进行规范的管理,目的是及时筛查出肝脏病变,而对于病情稳定者,避免盲目用药及不恰当用药造成的耐药,减少医疗资源及经济上的浪费。 四、乙肝病毒携带者如何随访监测? 对于慢性HBV携带者应每3~6个月进行血常规、生物化学、病毒学、甲胎蛋白(AFP)、超声和无创肝纤维化等检查,必要时行肝活组织检查,若符合抗病毒治疗指征,应及时启动治疗。 非活动性HBsAg携带者有发展成HBeAg阴性CHB的可能,且长期随访仍有发生HCC的风险,因此建议每6个月进行血常规、生物化学、病毒学,AFP、超声和无创肝纤维化等检查。若符合抗病毒治疗指征,也应及时启动治疗。 因此通过对乙肝病毒携带者的严格、规范的长期随访,既避免对不需要治疗的患者盲目用药,又不至于漏掉需要治疗的患者。
慢乙肝特殊人群患者的治疗推荐 导读 今天我们来了解慢乙肝特殊人群患者的治疗,包括共感染其他病毒者、急性乙肝、接受免疫抑制治疗者和移植受者。 HBV合并HCV感染的治疗 1.所有HBsAg阳性者均应检测抗-HCV,以确定是否有HCV感染。 2.丙肝病毒血症患者应接受抗HCV治疗。 3.美国肝病学会HBV指南推荐根据HBV DNA和ALT水平决定单纯HBV感染者的抗HBV治疗。 4.HBsAg阳性者经直接抗病毒药物(DAA)抗HCV治疗后有HBV DNA和ALT复发风险;对于那些不符合单纯HBV感染治疗标准的患者,应在直接抗病毒药物(DAA)抗丙肝治疗期间和治疗后3个月每隔4-8周检测一次HBV DNA水平(根据美国肝病学会-美国感染病学会HCV指导)。 5.HBsAg阴性、抗-HBc阳性的HCV患者经直接抗病毒药物(DAA)抗HCV治疗后HBV再激活风险极低。应在基线时、治疗结束时和随访期间监测ALT水平。对于那些治疗期间或治疗结束后ALT升高或不能复常者,建议检测HBV DNA和HBsAg。 HDV感染者的管理 1.建议HIV阳性者、静脉吸毒者、男性同性恋者、性传播疾病高危人群以及来自HDV高发地区的移民筛查抗-HDV。HBV DNA低水平且ALT升高的患者应考虑筛查HDV。若检查的必要性方面有任何不确定,建议最先检测抗-HDV。 2.对于HDV感染高危人群,建议定期复查。 3.建议抗-HDV阳性患者定期检测HDV RNA和HBV DNA水平。 4.推荐HDV RNA阳性和ALT升高的患者应用聚乙二醇干扰素α(peg-IFN-α)治疗,疗程12个月。 5.若患者HBV DNA水平升高,建议联合核苷(酸)类似物治疗(优选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]或替诺福韦艾拉酚胺[TAF])。 6.HDV感染复发率高;若治疗后ALT水平升高,则需评估HDV复发。 7.考虑到当前治疗方案的疗效有限,可将患者转诊至专门机构进行HDV试验性治疗。 HBV合并HIV感染的治疗 1.无论CD4细胞计数水平,所有HBV合并HIV感染的患者均应进行抗逆转录病毒的治疗(ARVT)。抗逆转录病毒的治疗(ARVT)方案应包括两种抗HBV活性的药物。具体而言,抗逆转录病毒的治疗(ARVT)方案应包括富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)或替诺福韦艾拉酚胺(TAF)联合拉米夫定或恩曲他滨。 2.若患者已经正在接受有效的抗逆转录病毒治疗(ARVT),但治疗方案不包括抗HBV活性药物,则应改变治疗方案包含富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)或替诺福韦艾拉酚胺(TAF)联合拉米夫定或恩曲他滨。此外,对于接受抗逆转录病毒的治疗(ARVT)能完全抑制HIV复制的共感染患者,可加用恩替卡韦抗HBV治疗。 3.当改变抗逆转录病毒的治疗(ARVT)方案时,若无另一种抗HBV药物替代前,则不应停用有效的抗HBV药物。 4.若肌酐清除率<50 mL/min,包含富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)联合恩曲他滨的治疗方案需调整剂量。若肌酐清除率<30 mL/min,则不建议使用包含替诺福韦艾拉酚胺(TAF)联合恩曲他滨的治疗方案。 接受免疫抑制剂/细胞毒性药物治疗 1.建议所有人群在接受免疫抑制剂、细胞毒性药物或免疫调节剂治疗前应检测HBsAg和抗-HBc(总抗体或IgG抗体)。 2.HBsAg阳性、抗-HBc阳性者在接受免疫抑制或细胞毒性药物治疗前应预防性抗HBV治疗。 3.HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应密切监测ALT、HBV DNA和HBsAg以便按需抗HBV治疗;推荐接受抗-CD20抗体治疗(如利妥昔单抗)和干细胞移植者行预防性抗HBV治疗。 4.在符合治疗指征的情况下,建议接受免疫抑制剂治疗前或至少同时进行预防性抗HBV治疗。一旦开始预防性抗HBV治疗,应贯穿整个免疫抑制剂治疗的始终并在治疗完成后延长疗程至少6个月(接受抗-CD20抗体治疗的患者延长疗程至少12个月)。 5.抗HBV治疗应优选耐药屏障高的药物(恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]或替诺福韦艾拉酚胺[TAF])。 6.建议未接受预防性治疗的患者应每隔1-3个月检测一次HBV DNA水平。抗HBV治疗结束后应监测12个月。 急性乙型肝炎患者的治疗 1.抗病毒治疗仅适用于急性肝功能衰竭或病程迁延且重症的急性乙型肝炎患者,如伴总胆红素>3 mg/dL(或间接胆红素>1.5 mg/dL)、INR>1.5、肝性脑病或腹水。 2.抗病毒药物首选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)或替诺福韦艾拉酚胺(TAF)。 (1)确定HBsAg阴性后,方可停用抗病毒药物;肝移植后,应无期限服用抗病毒药物。 (2)禁用聚乙二醇干扰素(peg-IFN)。 3.6-12个月后HBsAg未转阴者可诊断为慢性乙型肝炎,后续管理参照慢性HBV指南。 接受肝移植的乙型肝炎患者的治疗 1.无论肝移植前HBeAg状态或HBV DNA水平,所有接受肝移植的HBsAg阳性患者均应接受核苷(酸)类似物预防性抗病毒治疗,移植后联合或不联合乙肝免疫球蛋白(HBIG)治疗。 (1)不应单独应用乙肝免疫球蛋白(HBIG)治疗。 (2)推荐首选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)或替诺福韦艾拉酚胺(TAF),因其长期使用耐药率低。 2.推荐个体化选择乙肝免疫球蛋白(HBIG)治疗方案。低危患者可用5-7天乙肝免疫球蛋白(HBIG)甚至不用乙肝免疫球蛋白(HBIG)亦可。对于移植后疾病进展风险最高的患者,如合并HDV和HIV感染的患者,抗病毒药物联合乙肝免疫球蛋白(HBIG)治疗是最佳方案。依从性差的患者可能从抗病毒药物联合乙肝免疫球蛋白(HBIG)治疗中获益。 3.所有接受HBsAg阴性但抗-HBc阳性供肝的HBsAg阴性患者,应长期接受抗病毒治疗,以预防病毒再激活。已有报道显示,在这种情况下拉米夫定有效;但首选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)或替诺福韦艾拉酚胺(TAF)。 4.建议终身预防性抗HBV治疗。 非肝脏的实体器官移植受者的乙肝管理 1.所有接受肝外器官移植受者均应检测HBsAg、抗-HBc和抗-HBs,以评估HBV感染和免疫状况。抗-HBs阴性者应在移植前接种乙肝疫苗。 2.所有HBsAg阳性的器官移植受者应在移植后终身抗病毒治疗,以预防或治疗HBV再激活。 3.推荐首选替诺福韦(替诺福韦艾拉酚胺[TAF]或富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF])或恩替卡韦,因其长期使用耐药发生率低。 4.HBsAg阴性、抗-HBc阳性的非肝脏的器官移植者无需预防性抗HBV治疗,建议监测HBV再激活情况。或者,因移植后的前6-12月需应用最大剂量的免疫抑制剂,故在此期间应行抗HBV治疗。 5.HBsAg阴性、抗-HBc阳性的非肝脏的器官移植受者,接受抗-HBc阳性移植物,无需预防性抗HBV治疗,应密切监测HBV感染情况。 6.所有未接受治疗的非肝脏的器官移植受者,应在移植后的第一年内每隔3个月以及清除T细胞治疗(如抗胸腺细胞球蛋白)后,监测ALT和HBV DNA水平,以监测HBV再激活情况。
导读 2018年美国肝病学会(AASLD)的乙型肝炎指南旨在补充2016年AASLD的慢性乙型肝炎治疗实践指南并更新2009年以来的HBV指南。2018年AASLD乙型肝炎指南在乙型肝炎患者筛查、预防、诊断以及临床管理方面提供了数据支持性的策略。 乙型肝炎的筛查 1.筛查应同时检测HBsAg和抗-HBs。 2.筛查人群包括:出生在血清HBsAg阳性率≥2%的国家的所有人;父母出生于HBV高流行地区(≥8%)且在婴儿时期未接种疫苗的美国出生人群;孕妇;需要接受免疫抑制剂治疗的人群;以及其他高危人群。 3.筛查的人群中,抗-HBs阴性者应接种疫苗。 4.通常不推荐筛查抗-HBc以判断既往感染,但对HIV感染者、将接受抗HCV治疗、抗癌治疗、免疫抑制剂治疗、肾脏透析的患者以及献血(或器官捐献)的人群而言,筛查抗-HBc至关重要。 HBsAg阳性人群咨询服务 1.需告知HBsAg阳性人群避免将HBV传播给他人的相关知识。 2.针对HBsAg阳性的医护人员及学生: (1)不能因患有乙型肝炎而被排除在培训和执业之外。 (2)仅当HBsAg阳性的医护人员和学生的操作具有暴露倾向,才推荐他们向所在单位的专家组寻求咨询和建议。若其血清HBV DNA>1,000 IU/mL,则不应从事具有暴露倾向的操作;但若血清HBV DNA降低并维持在1,000 IU/mL以下,则可进行具有暴露倾向的操作。 3.除在日托中心、学校、体育俱乐部和露营场所采取综合常规预防措施外,社区感染HBV的儿童无需特殊安排。 4.HBV感染者应禁止或限制饮酒。 5.建议控制体重并治疗代谢相关并发症(包括控制血糖及血脂异常),以预防并发代谢综合征和脂肪肝。 HBsAg阴性、抗-HBc阳性人群咨询服务 1.不推荐常规筛查抗-HBc,但HIV感染者、将接受抗HCV治疗和免疫抑制剂治疗的人群除外。 2.抗-HBc阳性、HBsAg阴性人群通过性接触或亲密接触途径均无传播HBV的风险。 3.单纯抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区且无HBV感染危险因素者应接种全系列的乙肝疫苗。 4.单纯抗-HBc阳性且有感染乙型肝炎危险因素者不推荐接种疫苗,除非他们合并HIV感染或免疫不全。 孕妇咨询服务的推荐意见 1.妊娠期接种乙肝疫苗是安全的,无HBV免疫或未感染HBV的孕妇应接种疫苗。 2. HBsAg阳性的孕妇应补充检查(如ALT、HBV DNA、如有指征行影像学筛查HCC)并确定是否需抗病毒治疗。 3.符合标准抗病毒治疗指征的妇女应接受治疗。不符合标准治疗指征但孕中期HBV DNA>200,000 IU/mL的孕妇应考虑抗病毒治疗,以阻断母婴传播。 4.未接受抗病毒治疗以及分娩时或产后早期停止抗病毒药物的HBV感染孕妇,应在产后6个月内密切监测肝炎复发和血清学转换情况。应坚持长期随访以评估未来是否需要治疗。 5.高病毒载量的HBsAg阳性孕妇行羊水穿刺术有潜在的母婴传播HBV风险,应权衡利弊。 6.HBV相关性肝硬化的孕妇应纳入高危产科实践管理范畴,需接受富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)治疗,以预防肝硬化失代偿。 7.需评估HBV感染孕妇性伴侣的HBV感染或免疫情况,适时接种乙肝疫苗。 8.不禁止母乳喂养。 阻断慢性HBV感染者传播乙型肝炎 1.接种乙肝疫苗安全性极高,采取“0、1、6”的三针接种方案,即第一针接种后1个月和6个月分别接种第二针和第三针(同步或不同步接种甲肝疫苗)。亦可对成人应用甲型乙型肝炎联合疫苗(Twinrix?)行四针接种方案,在第一针接种后7天、21-30天以及12个月分别接种第二针、第三针和第四针。最新用于成人的两针接种方案(0月和1月各一针)的乙肝疫苗(HEPLISAV-B?)已获批上市。 2.HBV感染者的性伴侣和家庭亲密接触者为HBsAg和抗-HBc阴性时,应接种乙肝疫苗。 3.若新生儿的母亲感染HBV,则新生儿应在分娩后注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)和接种乙肝疫苗并完成后续疫苗接种。若婴幼儿的母亲HBsAg阳性,则婴幼儿应在9-15个月龄行疫苗接种后检测。 4.医护人员、慢性HBV感染者的性伴侣、长期血液透析者及免疫功能不全者(包括HIV感染者)应在接种最后一针疫苗后1-2个月检测疫苗应答情况。 5.对初次系列疫苗接种无应答者来说,建议再次行三针方案的疫苗接种,并对免疫功能不全者(包括合并肝硬化的患者),可加倍剂量接种疫苗。 6.建议每年对长期血液透析患者中的疫苗应答者进行随访检测。 7.除免疫功能不全人群外,不推荐接种加强疫苗。 选择性应用血清学与病毒学检测方法 1.定量HBV DNA检测对指导治疗决策至关重要,包括启动治疗以及评估患者对抗病毒治疗的应答情况。 2.HBsAg定量检测有助于管理接受聚乙二醇干扰素(peg-IFN)治疗的患者,但其不推荐用于慢性乙型肝炎患者的常规检测或随访。 3.对于那些考虑应用聚乙二醇干扰素(peg-IFN)治疗的患者来说,HBV基因型检测是有益的。这是因为基因A型和B型患者的HBeAg和(或)HBsAg消失率高于基因C型和D型。然而,HBV基因型检测不推荐用于慢性乙型肝炎患者的常规检测或随访。 4.不推荐对抗病毒初治患者行病毒耐药检测。病毒耐药检测对抗病毒经治患者、经核苷(酸)类似物治疗仍有持续病毒血症的患者或治疗过程中发生病毒学突破的患者是有益的。 尚未接受治疗的慢性HBV感染者的监测 1.慢性乙型肝炎是一种动态性疾病。未接受治疗者应定期检测,以明确治疗指征。 2.ALT持续正常的HBeAg阳性者应每隔3-6个月检测一次ALT。若ALT水平高于正常值上限,则应加强ALT和HBV DNA检测的频率。应每隔6-12个月检测一次HBeAg。 3.HBV DNA>20,000 IU/mL且ALT40岁且年轻时已感染HBV(即感染时间长)者,应行肝活检,以评估肝脏组织学病变的严重程度。 4.HBV DNA>2,000 IU/mL且ALT在1-2倍正常值上限的HBeAg阴性者,尤其年龄>40岁且年轻时即感染HBV(感染时间长)者,应行肝活检,以评估肝脏组织学病变的严重程度。 5.HBV DNA<2,000 IU/mL且ALT正常(女性≤25 U/L,男性≤35 U/L)的HBeAg阴性者,应在发现后的第一年内每隔3个月检测一次ALT和HBV DNA,以确定是否为非活动性慢性乙型肝炎,建议此后每隔6-12月检测一次ALT和HBV DNA。如果考虑经济因素,可仅检测ALT;当ALT超过正常值上限,应缩短ALT和HBV DNA监测间隔至每隔3-6个月一次。 6.对于HBV DNA<2,000 IU/mL但ALT升高者,建议检查其他原因导致的肝脏疾病,包括但不限于HCV、HDV、药物毒性、非酒精性脂肪肝、酒精或自身免疫性肝病等。 7.非活动期慢性乙型肝炎患者应每年评估HBsAg消失情况。 8.HBsAg持续转阴者不再需常规监测ALT及HBV DNA。对于肝硬化患者、直系亲属有HCC病史者或感染HBV时间较长者(年轻时即感染HBV的女性>40岁、男性>50岁),应监测HCC。 HBsAg阳性人群HCC的筛查 1.建议所有HBsAg阳性的肝硬化患者应每隔6个月检查一次肝脏超声,联合或不联合检测甲胎蛋白均可。 2.建议有HCC高危风险的成年HBsAg阳性者(包括40岁以上的亚裔男性或非裔美国男性、50岁以上亚裔女性)、直系亲属有HCC病史者或感染HDV者应每隔6个月检查一次肝脏超声,联合或不联合检测甲胎蛋白均可。 3.尚无充分数据鉴定儿童HCC高危人群。然而,建议重度肝纤维化或肝硬化的HBsAg阳性儿童或青年人和直系亲属有HCC病史的HBsAg阳性儿童或青年人每隔6个月检查一次肝脏超声,联合或不联合检测甲胎蛋白均可。 4.建议居住地区无超声检查设备的HBsAg阳性HCC高危人群每隔6个月检测一次甲胎蛋白。
莆田系壮大史,就是一部患者血泪史(附莆田系医院名单) 2016-05-02 食药法苑 大学生魏则西之死,让百度陷到风口浪尖,也让与百度关系密切的莆田系处于舆论声讨之中。 当年,莆田人以赤脚医生起步,如
丁香园 山东爆发的未冷藏疫苗事件让大家人心惶惶,上亿元的疫苗未冷藏流入 18个省市。 这些被查处的疫苗,不是「毒疫苗」,也是正规厂家生产的合格产品,但是在运输、储存的环节出了问题,可能会导致疫苗失效,起不到免疫预防的作用。 目前,还没有报道说明接种这批疫苗之后出现了什么严重的不良反应。 而那篇《疫苗之殇》里令人痛心的孩子,与本次山东的问题疫苗案件无关,本次事件的本质问题是疫苗在流通期间的监管缺位。 目前,山东省食品药品监督管理局公布了涉案的疫苗名单,包括疫苗 12 种、免疫球蛋白 2 种、治疗性生物制品 1 种。 疫苗还能不能打 新闻爆出后,相信大家最大的疑问就是疫苗打还是不打? 首先,根据山东省食品药品监督管理局发布的公告,此次爆出的疫苗均为第二类疫苗。 即由公民自费并且自愿受种的疫苗,而非儿童必须接种的疫苗,所以对于儿童的正常接种该打还是要打。 其次,应该根据患者个人情况综合评估。 譬如对于被动物咬伤的患者若可能危及生命,还是应该给予人用狂犬病疫苗及狂犬病人免疫球蛋白。 最后,疫苗作为病毒灭活、减毒株,由细胞培育而出。 此次爆出的问题疫苗有些是针对某种特定细胞培育出的疫苗,如果必须要打,也可以考虑选择其他细胞培育的疫苗作为替代。 下面就来看看哪些疫苗有问题,又有哪些可以被替代吧! 十二种疫苗 1. 冻干人用狂犬病疫苗(Vero细胞) 本疫苗后可刺激机体产生抗狂犬病病毒免疫力,用于预防狂犬病。 适应证:凡被狂犬或其他疯动物咬伤、抓伤时,不分年龄、性别应在处理局部伤口后,及时按暴露后免疫程序注射本疫苗。 凡有接触狂犬病病毒危险的人员按暴露前免疫程序注射本疫苗。 替代疫苗:人用狂犬病疫苗(地鼠肾细胞) 2. 脊髓灰质炎灭活疫苗 接种本品可以诱导机体产生主动免疫,预防由脊髓灰质炎 1 型、2 型和 3 型病毒导致的脊髓灰质炎。 适应证:用于主要用于 2 月龄以上(含 2 月龄)的婴幼儿、儿童和成人。 推荐常规免疫接种程序 :2、3、4 月龄进行基础免疫,每次 0.5 mL。18 月龄加强免疫(即第 1 次加强),每次 0.5 mL。 3. B 型流感嗜血杆菌结合疫苗 适应证:适用于 2 个月以上的儿童,预防 B 型流感嗜血杆菌引起的感染性疾病(脑膜炎、肺炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、会厌炎等)。 需要注意的是,本疫苗既不能预防其它类型流感嗜血杆菌引起的感染。 4. 乙型脑炎减毒活疫苗 适应证:用于预防流行性乙型脑炎。 8 月龄儿童首次注射 0.5 mL;分别于 2 岁和 7 岁再各注射 0.5 mL,以后不再免疫。 替代疫苗:乙型脑炎灭活疫苗(Vero 细胞) 5. 腮腺炎减毒活疫苗 接种本疫苗后,可刺激机体产生抗腮腺炎病毒的免疫力。用于预防流行性腮腺炎。 适应证:8 月龄以上的腮腺炎易感者,于 2~8 ℃ 避光保存和运输。 6. 冻干乙型脑炎灭活疫苗(Vero 细胞) 接种本疫苗后,可刺激机体产生抗乙型脑炎病毒的免疫力。 适应证:6 月龄~10 周岁儿童和由非疫区进入疫区的儿童和成人,用于预防流行性乙型脑炎。 替代疫苗:乙型脑炎纯化疫苗(地鼠肾细胞) 7. 重组乙型肝炎疫苗(CHO 细胞、汉逊酵母) 适应证:适用于乙型肝炎易感者,尤其是下列人员: 新生儿,特别是母亲为 HBsAg、HBeAg 阳性者。 从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。 基础免疫程序为 3 针,分别在 0、1、6 月接种,新生儿第 1 针在出生 24 小时内注射。 8. A 群 C 群脑膜炎球菌结合疫苗 本疫苗主要使机体产生体液免疫应答。 适应证: 3月龄-6岁儿童及成人。用于预防 A 群和 C 群脑膜炎球菌引起的感染性疾病,如脑脊髓膜炎等。 9. ACYW135 群脑膜炎球菌多糖疫苗 适应证:用于预防 A、C、Y 及 W135 群奈瑟氏脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。 国内仅推荐 2 周岁以上的儿童和成人的高危人群使用: 旅游或居住在高危地区; 从事相关实验室或疫苗生产工作; 根据流行病学调查有 Y 及 W135 群脑膜炎奈瑟氏菌暴发地区的高危人群。 10. 水痘减毒(活)疫苗 本疫苗免疫接种后,可刺激机体产生抗水痘一带状疱疹病毒的免疫力,用于预防水痘。 适应证:年龄 12 个月龄以上的水痘易感者,全年均宜接种。 11. 口服轮状病毒活疫苗 本品免疫接种后,可刺激机体产生对 A 群轮状病毒的免疫力。 适应证:主要用于 2 个月至 3 岁婴幼儿,预防 A 群轮状病毒引起的腹泻。 12. 甲型肝炎灭活疫苗 (人二倍体细胞) 适应证:接种本疫苗可刺激机体产生抗甲型肝炎病毒的免疫力,适用于 1 岁以上甲型肝炎易感者,用于预防甲型肝炎。 替代疫苗:甲型肝炎灭活疫苗(Vero 细胞) 2 种免疫球蛋白 1. 狂犬病人免疫球蛋白 为高效价的狂犬病抗体,能特异地中和狂犬病病毒,起到被动免疫的作用。 适应证:主要用于被狂犬或其他疯动物咬伤、抓伤患者的被动免疫。 所有怀疑有狂犬病暴露的患者,应联合使用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白。 如果病人接种过狂犬病疫苗,并且具有足够的抗狂犬病抗体滴度,可再次接种疫苗而不使用本品。 2. 乙型肝炎人免疫球蛋白 为高效价的乙型肝炎表面抗体,能与相应抗原专一结合起到被动免疫的作用。 适应症:主要用于乙型肝炎预防。 乙型肝炎表面抗原(HbsAg)阳性的母亲及所生的婴儿。 意外感染的人群。 与乙型肝炎患者和乙型肝炎病毒携带者密切接触者。 1 种治疗用药 细菌溶解物 细菌抗原悬浮液含抗原提取物:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯氏菌抗原簇等多种细菌的抗原单位。 适应证:主要用于上呼吸道细菌感染:鼻炎、鼻咽炎、鼻窦炎、扁桃体炎、支气管炎等的预防和治疗。 舌下滴服,并使药液在口中保持一段时间以便和唾液充分混合,使粘膜充分吸收药物。 思考题 狂犬病也有潜伏期,但临床往往很难判断「咬人者」是否在潜伏期。 所以,处置所有「人咬伤」都建议打狂犬病疫苗? 这个说法对吗?